Contribuir a informar a la población sobre las medida de precaución y los factores de riesgo de la neumonia en niño adquirida en la comunidad.
Alcance
Este tiene un alcance a publico en general específicamente a madre ya que permite orientar sobre la neumonia en niños que alcanza a todo grupo de interés que necesiten obtener informaciones básica sobre esta patología.
¿Qué es
la neumonía?
Causas
Diversos
agentes infecciosos virus, bacterias y
hongos causan neumonía, siendo los más comunes los siguientes:
Streptococcus
pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños;
Haemophilus
influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía bacteriana;
El
virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía vírica.
Pneumocystis
jiroveci es una causa importante de neumonia en niños menores de seis meses con
VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de
lactantes seropositivos VIH.
Síntomas
Los
síntomas de la neumonia vírica y los de la bacteriana son similares, si bien
los de la neumonia vírica pueden ser más numerosos que los de la bacteriana.
Son
síntomas de neumonia los siguientes:
Respiración
rápida o dificultosa.
Tos
Fiebre
Escalofrío
Pérdida
de apetito
Sibilancia
(más común en infecciones víricas).
En
casos de neumonía grave, los niños pueden presentar tiraje subcostal; es decir,
depresión o retracción de la parte inferior del tórax durante la inspiración
(en una persona sana, el pecho se expande durante la inspiración). En lactantes
muy enfermos, la neumonía puede ocasionar incapacidad para consumir alimentos o
líquidos, así como pérdida de consciencia, hipotermia y convulsiones.
Factores
de riesgo
La
mayoría de los niños sanos pueden combatir la infección mediante sus defensas
naturales, pero los niños inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo de
contraer neumonía. El sistema inmunitario del niño puede debilitarse por
malnutrición o desnutrición, sobre todo en lactantes no alimentados
exclusivamente con leche materna.
La
presencia previa de enfermedades como sarampión o infecciones de VIH
asintomáticas también aumentan el riesgo de que un niño contraiga neumonía.
Los
factores ambientales siguientes también aumentan la susceptibilidad de los
niños a la neumonía:
La
contaminación del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como leña o
excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar
Vivir
en hogares hacinados
El
consumo de tabaco por los padres. Tratamiento
La
neumonía causada por bacterias puede tratarse con antibióticos, los cuales
suelen recetarse en centros de salud u hospitales, pero la inmensa mayoría de
los casos de neumonía infantil pueden tratarse eficazmente en el hogar con
antibióticos por vía oral baratos. Se recomienda la hospitalización de los
lactantes de dos meses o menos, así como de los casos muy graves.
Prevención
La
prevención de la neumonía infantil es un componente fundamental de toda
estrategia para reducir la mortalidad infantil. La inmunización contra la Hib,
neumococos, sarampión y tos ferina es la forma más eficaz de prevenir la
neumonía.
Una
nutrición adecuada es clave para mejorar las defensas naturales del niño,
comenzando con la alimentación exclusiva con leche materna durante los seis
primeros meses de vida; además de prevenir eficazmente la neumonía, reduce la
duración de la enfermedad.
También
puede reducirse el número de niños que contraen neumonía corrigiendo factores
ambientales como la contaminación del aire interior (por ejemplo,
proporcionando cocinas de interior limpias a precios asequibles) y fomentando
una higiene correcta en hogares hacinados.
A los
niños infectados con el VIH se les administra el antibiótico cotrimoxazol
diariamente para reducir el riesgo de que contraigan neumonía.
Costos
económicos
Hay
investigaciones que han determinado que la prevención y el tratamiento adecuado
de la neumonía pueden evitar un millón de fallecimientos de niños al año.
Únicamente mediante el tratamiento adecuado pueden evitarse 600 000 muertes al
año.
Se
calcula que el costo de tratar con antibióticos a todos los niños enfermos de
neumonía en los 42 países más pobres del mundo es de unos 600 millones de
dólares EE. UU. Tratar la neumonía en el África subsahariana y Asia meridional
—donde se producen el 85% de los fallecimientos— costaría la tercera parte de
esta cantidad, unos 200 millones de dólares. Esta cifra incluye el costo de los
propios antibióticos y también la formación de los profesionales sanitarios,
que fortalece los sistemas de salud en su conjunto.
Según la
OMS informo
En
2009, la OMS y el UNICEF pusieron en marcha el Plan de Acción Mundial para la
Prevención y el Control de la Neumonía (GAPP), que tiene por objetivo acelerar
el control de la neumonía combinando diversas intervenciones de protección,
prevención y tratamiento de la enfermedad en los niños, con medidas como las
siguientes:
Protección
de los niños de la neumonía, entre otras cosas promoviendo la lactancia natural
exclusiva y el hábito de lavarse las manos y reduciendo la contaminación del
aire en interiores;
Prevención
de la neumonía mediante la vacunación;
Tratamiento
de la neumonía, sobre todo procurando que todos los niños enfermos tengan
acceso a una atención sanitaria correcta (dispensada por un agente de salud
comunitario o bien en un centro de salud cuando la afección revista gravedad) y
reciban los antibióticos y el oxígeno que necesitan para sanar.
Resumen
Resumen
Introducción
La
neumonia es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones,
los alvéolos de un enfermo de neumonia
están lleno de pus y liquido hace
la respiración y limita la absorción de oxigeno. Es causada por diversos factores de riesgo y
agente infeccioso como son:
streptococcus pneumoniae,causa la neumonia
bacteriana en niños haemophilus influenzae de tipo b. síntomas comunes como respiración dificultosa, tos, fiebre,
escalofrió, pérdida del apetito y sibilancia producido por factores ambientales
contaminación del aire interior
ocasionado por el uso de biomasa, vivir en hacinamiento, consumo de tabaco de los padres.
Materiales
y métodos
Los
recursos utilizado para realizar esta recolección de las información utilice las
siguiente base de datos como son: pubmed, Hinari,oms, google academico, bvs,
entres otros lo cuales me proporcionaron la obtención de dicha información
cumpliendo con búsqueda adecuada realizando paso minuciosamente utilizando el
modelo gavilán para apoyarme en los criterio de la búsqueda.
Resultado
La neumonia es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el
mundo. Se calcula que mata cada año a unos 1,2 millones de niños menores de
cinco años, lo que supone el 18% de todas las defunciones de niños menores de
cinco años en todo el mundo. La neumonia afecta a niños y a sus familias de
todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia
meridional. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y
tratados con medicación y cuidados de costo bajo y tecnología sencilla.
Discurso
Esta patología
afecta tanto a niños como adulto y causa la mortalidad a 1.2 millones de niños
en el mundo ya que es producida en la comunidad por los factores de riesgo ambientales y es producido por virus, bacteria y hongos,
esta afecta más a niños y llegan a la mortalidad cuando es adquirida en la
comunidad porque se auto medican de
manera inadecuada sin la opinión de un profesional de salud y
acuden al médico cuando la enfermedad está muy avanzada o tiene otra complicación
mas grave.
Palabra clave: neumonia, niños, incidencia.
Revistas científicas
Característica clínica de las Enfermedades Respiratoria causada por mycoplasma pneumonia en niño hospitalizado.
Introducción
Clásicamente,
se ha afirmado que la infección por M. pneumoniae es poco frecuente bajo 5 años
de edad, describiéndose como grupo de mayor riesgo los niños escolares14-17;
con disminución considerable hacia la adolescencia y edad adulta18. El cuadro
clínico se caracteriza por un inicio gradual, con cefalea, malestar general y
fiebre; son comunes la faringitis, bronquitis y menos frecuente la otitis media
aguda17,19. En general, las manifestaciones clínicas son inespecíficas, siendo
el cuadro usualmente benigno18y autolimitado16,20,21. El objetivo de este
estudio fue describir el perfil clínico y radiológico de los pacientes
hospitalizados con enfermedad causada por M. pneumoniae en el Servicio de
Pediatría de la Pontificia Universidad Católica (PUC) de Chile.
Pacientes
y Métodos
Se
revisó la base de datos del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de la
PUC identificando todas las hospitalizaciones, por alguna causa respiratoria,
durante el período 2000-2005. Se consultó el resultado de los exámenes de
laboratorio de cada paciente, en forma electrónica, identificando a todos
aquellos con títulos positivos de IgM paraM. pneumoniae por técnica de
inmunofluorescencia (Mycoplasma pneumoniae IgM IFA®, Zeus Scientific, Inc). Se
consideró como resultado positivo la presencia de fluorescencia verde manzana 2
a 3 positivo (en títulos ≥ 1:32 diluciones) en la muestra observada. De acuerdo
a las especificaciones del fabricante, la sensibilidad y especificidad de la
prueba son de 89 y 95%, respectivamente. La presencia de factor reumatoideo
(FR) puede ser causa de falsos positivos; la técnica usada no incluía en ese
momento la captura previa de FR.
Luego
se revisó la ficha médica de cada niño, registrando antecedentes mórbidos de
importancia, síntomas y signos que motivaron la consulta, hallazgos en el
examen físico y parámetros de laboratorio al ingreso y complicaciones durante
la hospitalización.
Definiciones.
Hipoxemia: saturación arterial de oxígeno transcutánea ≤ 90%. Alguna condición
de base: antecedentes de prematurez, alergia, sibüancias recurrentes,
genopatía, patología cardíaca o respiratoria crónica, enfermedad neurológica,
inmunodeficiencias o malignidades hematológicas. Sibüancias recurrentes:
presencia de ≥ 3 episodios de sibüancias, confirmadas por médico. Sibüancias
asociadas avirus: conjunto bronquiohtis (bajo un año de edad), bronquitis
obstructiva o crisis asmáticas. Análisis estadístico. Se empleó la mediana como
medida de tendencia central y rangos para establecer la dispersión de la
muestra. Las frecuencias fueron reportadas como frecuencias simples. Se generó
una hoja Excel y se empleó el programa STATCALC versión 5,4 para el análisis
estadístico.
Resultados
Durante
el período seleccionado se internaron 4.356 niños por alguna causa
respiratoria. De éstos, se identificaron 65 (1,5%) pacientes con IgM positiva
para M. pneu-moniae, lográndose revisar las fichas médicas de 46 niños con un
total de 50 hospitalizaciones o eventos. Del total de pacientes, 21/46 eran
hombres. La edad promedio fue 5,4 años (rango: 15 meses - 12,4 años).
Veintitrés (46%) internaciones ocurrieron en pacientes bajo 5 años de edad.
Cuarenta y dos (65%) hospitalizaciones ocurrieron entre junio y noviembre. Dos
niños estuvieron internados dos veces en el período y uno tuvo tres
hospitalizaciones.
Con
respecto a antecedentes mórbidos, 40 tenían antecedente de sibilancias alguna
vez (27 con sibilancias recurrentes) y 16 neumonía. Ocho niños habían sido
hospitalizados por alguna causa respiratoria (tres por M pneumoniae) durante
los 12 meses previos al ingreso actual. En 7/50 niños existía el antecedente de
genopatía o enfermedad neurológica, cuatro de ellos correspondían a síndrome de
Down (dos con cardiopatía asociada) y los otros a neurofibromatosis, parálisis
del plexo braquial y leucomalacia periventricular, respectivamente.
Se
logró rescatar los datos del servicio de urgencia (SU) en 45/50 casos. En 23 de
ellos se constató fiebre, en 28 taquipnea, en 27 crepitas, en 22 sibilancias y
en 18 dificultad respiratoria. Dos presentaron cianosis y dos mostraron una
otoscopía compatible con otitis media aguda. En el SU 40/45 pacientes
presentaron hipoxemia. En la Figura 1 se observa el examen físico según edad
del paciente. Los signos y síntomas que motivaron la consulta se observan en la
Figura 2. El promedio de duración de los síntomas fue 7 días (rango: 1-45).
Ochenta y cuatro por ciento de los pacientes habían consultado previamente, con
un promedio de consultas de 1,4 (rango: 1-4). En 82%) se documentó fiebre, con
una duración de 2,7 días (rango: 1-7 días). Finalmente, el tiempo promedio de
hospitalización fue de cuatro días (rango: 1-10), siendo en 17/65 casos la hospitalización
menor a cuatro días. En 54%o se había utilizado algún antimicrobiano
previamente (macrólidos en cinco casos).
En 98%o
de los casos se tuvo acceso a la descripción radiológica (Tabla 1 y Figuras
3-5): infiltrado intersticial (n: 34), foco de consolidación (n: 25),
hiperinsuflación (n: 14), atelectasia (n: 10) y efusión pleural (n: 6).Ningún
paciente presentó anemia (definido como hematocrito menor a 2 DS del valor
normal para la edady sexo, según valores de referencia del laboratorio clínico de
nuestra institución) y 10/41 tenían
leucocitosis (> 15.000/mm3), 16/41 de
ellos con desviación a izquierda. En22/34 casos la PCR fue mayor a 3 mg/dl y
31/37 tenían VHS elevada (mayor a 24 mm/h en mujeres y 14 mm/h en hombres).
Se demostró co-infección en tres sujetos:
virus influenza A (n: 1), Bordetella pertussis (n: 1) y virus respiratorio
sincicial y B. pertussis (n: 1), simultáneamente. En 84% la evolución fue
favorable, cursando toda su hospitalización en sala. Tres pacientes
evolucionaron con exantema y uno presentó una convulsión febril durante la
evolución. Ocho pacientes estuvieron hospitalizados en la Unidad de Paciente
Crítico, requiriendo cuatro de ellos ventilación no invasora (VNI). No se
registraron fallecidos.
Discusión
Este es
el primer reporte publicado en nuestro medio que describe el perfil
clínico-radiológico de un grupo reducido de pacientes pediátricos
hospitalizados por infección asociada a M. pneumoniae. Pese a las limitaciones
de una descripción retrospectiva (inherentes a un registro incompleto), casi la
mitad de las hospitalizaciones ocurrieron en niños bajo 5 años de edad, similar
a lo descrito por algunos investigadores7,8,22,23, y diferente a lo descrito de
manera clásica o tradicional14-17.
Mycoplasma
pneumoniae es causa frecuente de infecciones respiratorias en niños10. En
población pediátrica europea y norteamericana causa hasta 40%) de las NAC en
este grupo etario7-9. Según Ferrero y cois, hasta 15%o de las NAC que requieren
hospitalización en niños argentinos son secundarias a M. pneumoniae24, y en un
estudio realizado en Panamá en niños con NAC ambulatoria se observó una
prevalencia de 7% de M. pneumoniae25. En Chile no se conoce la prevalencia de
esta enfermedad.
La
infección por M. pneumoniae puede ser asintomática, en ~20% de los casos, o
puede afectar la vía aérea superior o inferior o ambas, apareciendo síntomas
que se desarrollan en un período de varios días y que pueden persistir por
semanas o meses10. En nuestra serie clínica, el promedio de duración de los
síntomas previo al ingreso fue 7 días, prolongándose hasta 45 días en un caso
(quien mejoró luego de iniciada la terapia con macrólidos); casi la mitad tuvo
una evolución mayor a 7 días. John et al26, describe como cuadro sospechoso de
enfermedad por M. pneumoniae aquel que dura más de una semana, caracterizado
por tos seca persistente, fiebre baja (menor a 38,5 °C) o ausencia de fiebre
asociado a cefalea o mialgias, siendo la rinorrea y/o congestión nasal
infrecuentes. La tos se describe como inicialmente seca pero luego presenta
expectoración escasa. Braun y cois27, describen la enfermedad por M. pneumoniae
como influenza-like, y sugieren sospecharla en pacientes con tos con
expectoración, fiebre, cefalea y mialgias. En nuestra serie, los síntomas
referidos con mayor frecuencia fueron fiebre, compromiso del estado general y
tos, similar a lo descrito por Waites10. En la mayoría de los casos, la tos era
productiva. Destaca además una alta prevalencia de rinorrea, lo que previamente
ha sido descrito como infrecuente en la enfermedad por M. pneumoniae16,11.
Síntomas como cefalea y/o mialgias se observaron sólo en alrededor de 10% de
los casos.
Con
respecto al examen físico, en la mitad de los casos de esta serie se
consignaron sibilancias. Othmany cois28, describe que en más de un tercio de
las NAC causadas por M. pneumoniae en niños hospitalizados se encontrarían
sibilancias. La alta prevalencia de sibilancias en nuestra experiencia se
acompaña de una alta frecuencia de historia previa de sibilancias o asma, lo
que es compatible con el rol asignado a M. pneumoniae como gatillante o
exacerbador de asma en niños y adultos29,30. Por otro lado, destaca la
presencia de crepitas en alrededor de dos tercios de los casos, cifra menor a
lo descrito previamente por Esposito y cois31 y Principi y cois32.
Las
manifestaciones clínicas varían según la edad del paciente, se ha descrito que
bajo 5 años de edad predominan habitualmente síntomas respiratorios altos y
sibilancias, aumentando la prevalencia de NAC en el grupo entre los 5 y 15
años3,23,33. En nuestra experiencia, los pacientes con sibilancias, tenían, en
más de la mitad de los casos, 5 años o más (Figura 1).
Si bien
la infección por M. pneumoniae es habitualmente benigna y auto-limitada20,21,
en algunos casos puede producir compromiso pulmonar grave34,35. En adultos se
describe que hasta 11% de los pacientes requiere ventilación mecánica
convencional18 con una mortalidad asociada de 3 a 5%22. El riesgo de presentar
una enfermedad grave aumenta en casos de infecciones concomitantes,
inmunosupresión, anemia de células falciformes y síndrome de Down3,10. En
nuestro estudio, de los cuatro pacientes que requirieron VNI uno presentaba
síndrome de Down y otro tenía co-infección con B. pertussis y VRS.
Mycoplasma
pneumoniae puede producir manifestaciones extra-pulmonares hasta en 25% de los
casos, con complicaciones neurológicas, dermatológicas, hematológicas,
cardíacas, renales y osteo-articulares15,36. En esta serie, tres pacientes
evolucionaron con exantema y uno con una convulsión febril.
Para la
detección de M pneumoniae existen múltiples métodos13,18,37,38. La serología es
el método empleado con mayor frecuencia13, siendo el estándar dorado para el
diagnóstico la seroconversión entre muestras de suero en fase aguda y de
convalecencia3. Si bien se puede utilizar la detección de M. pneumoniae
mediante cultivo o RPC a partir de muestras respiratorias, la persistencia del
microorganismo por períodos variables de tiempo después de la infección aguda dificulta
en algunos casos la interpretación del resultado39. En población pediátrica, un
único título positivo de IgM en etapa aguda podría ser considerado como
criterio diagnóstico37 principalmente en épocas de alta prevalencia. Existen
limitaciones para establecer un diagnóstico concluyente, con una única
determinación serológica. La IgM se eleva entre los 7 y 10 días de iniciado el
cuadro, presentando un pico a las 4 a 6 semanas, para luego iniciar un descenso
a partir de los 4 a 6 meses15. La sensibilidad de la detección de IgM varía
entre 42 y 67% para la muestra en fase aguda y entre 75 y 100% o al combinar
las muestras de fase aguda y tardía; la especificidad varía entre 92-98% y
89-98%, para uno y otro caso38. Los ensayos de inmunofluorescencia (como el
utilizado en el presente estudio) son técnicamente simples de realizar, pero
son operador dependiente y requieren un microscopio ad-hoc. Actualmente, los
métodos más utilizados son los ensayos inmuno-enzimáticos, dada su buena
sensibilidad y especificidad, y escasa cantidad de suero requerida para la
prueba. Al igual que la inmunofluorescencia, las técnicas de ELISA requieren de
dos muestras para confirmar el diagnóstico39, siendo una limitación en muchos
ensayos clínicos. Desde 2007, la serología de M pneumoniae se realiza en
nuestra institución mediante una prueba de ELISA cualitativa (Zeus Scientific,
Inc). Souliu y cois38, plantean que para establecer a M. pneumoniae como
etiología de un cuadro respiratorio, la IgM por método de ELISA debería ser confirmada
mediante Western blot, estando asociada al menos con dos de los siguientes
criterios: RPC o cultivo positivo; seroconversión de inmunoglobulinas o niveles
de IgG > 400 U/ml. En nuestra serie no se realizó confirmación diagnóstica
por otro método, dado su carácter retrospectivo.
Con
respecto a los exámenes de laboratorio, ~ un tercio de los casos presentaba
leucocitosis, compatible con lo previamente descrito15,33, asociada a
desviación a izquierda en un tercio de ellos. Algunos autores sostienen que los
hallazgos de la radiografía de tórax pueden ser muy variados16,20 y no permiten
distinguir la neumonía por M pneumoniae de la producida por otros bacterias
atípicas o infecciones virales33,40. Clásicamente se ha descrito un patrón
reticular intersticial difuso, siendo poco frecuentes los focos de
consolidación y efusiones pleurales3,15-17. En la Tabla 1 se comparan nuestros
hallazgos con lo publicado previamente en la literatura médica; destaca la
presencia de consolidación en la mitad de los casos, cifra mayor a lo descrito
anteriormente por John26 y Esposito31, quienes reportaron un patrón
retículo-nodular y engrasamiento peribronquial, respectivamente, con foco de
consolidación sólo en un tercio de los casos. La incidencia de efusión pleural
y atelectasias es similar a lo descrito con anterioridad26. En cambio, en dos
tercios de los casos la radiografía presentaba un infiltrado intersticial
difuso, mayor a lo comunicado por otros autores26,28. Finalmente, en esta serie
clínica se atribuyó a M. pneumoniae como responsable de la hospitalización; por
ello, todos recibieron antibioterapia específica con macrólidos, exhibiendo una
mejoría clínica sustancial.
En
conclusión, la infección por M. pneumoniae en esta serie produjo
manifestaciones inespecíficas y variables de un caso a otro, a veces difíciles
de distinguir de otras infecciones respiratorias, incluso virales. Destacó la
presencia de fiebre, tos, rinorrea y compromiso del estado general, asociados a
una alta frecuencia de crepitas y sibilancias. La radiografía de tórax reveló
una variedad de patrones que dificultan la orientación diagnóstica sólo por
imágenes. Una descripción adecuada del cuadro clínico permitirá conocer los
signos y síntomas más frecuentes de presentación, lo que lleva a un mayor índice
de sospecha.
Ello
permitirá un inicio precoz del tratamiento antimicrobiano, acortando así la
duración de la enfermedad y disminuyendo el riesgo de sus complicaciones.
Debido a las limitaciones propias de una descripción retrospectiva, se sugiere
complementar lo descrito anteriormente mediante nuevos estudios
epidemiológicos.
palabra claves:
Utilidad radiografía de tórax en niños como aproximación etiologica de neumonia adquirida en la comunidad.
Introducción
Pese a los avances en medicina, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) continúan siendo un importante problema en salud pública. En el mundo mueren 1,9 millones de niños por año, especialmente, por neumonía adquirida en la comunidad (NAC)1. En nuestro país, la NAC es una de las principales causas de consulta y hospitalización en la edad pediátrica, además de continuar siendo la primera causa de mortalidad infantil tardía2.
El aporte de la radiografía de tórax (RT) para el diagnóstico etiológico de NAC ha sido cuestionado, algunos estudios demuestran que la RT en NAC de manejo ambulatorio no generaría aporte alguno3,4; situación controvertida en la práctica pediátrica diaria al considerar las posibles complicaciones evolutivas para el paciente y las presiones legales a las cuales los médicos se ven envueltos.
Recientemente, se desarrolló y validó un puntaje predictor de etiología de NAC en niños hospitalizados; la RT fue la variable más determinante, incluso por sí sola fue capaz de determinar la etiología5; sin embargo, los estudios sobre etiología de NAC y RT se limitan a determinar diferencias entre causas bacterianas y virales5,6, pese a que es planteable incorporar otros patrones radiológicos (PRa): mixto (viral + bacteriano), atípico y adenovirus (ADV)7,8.
El objetivo de este estudio es examinar la utilidad de seis PRa, usados en forma aislada o asociados a elementos clínicos, para sospechar la etiología de NAC en niños hospitalizados.
Pacientes y Método
Se diseñó un estudio prospectivo, de carácter no intervencional, en 80 pacientes pediátricos con RT sugerentes de NAC, enrolados en forma sistemática y que fueran internados en el Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés de Santiago, Chile, entre los meses de septiembre 2005 y agosto de 2006. Se definió RT sugerente de neumonía como aquella RT con presencia de infiltrado y/o consolidación, difusa o localizada (parte de un lóbulo pulmonar, lóbulo o lóbulos pulmonares completos); asociado o no a broncograma aéreo, atelectasias o efusión pleural7. Se utilizó para el análisis la RT solicitada al ingreso del paciente por su médico tratante.
Se excluyeron pacientes con sintomatología respiratoria mayor a 10 días, que requirieran de manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos y aquellos portadores de enfermedades crónicas pulmonares y extra-pulmonares previas.
En el momento del diagnóstico de la NAC, de cada caso se obtuvo las RT (proyección antero-posterior), datos clínicos (historia clínica y examen físico) y exámenes de laboratorio generales: hemograma completo (automatizado, con fórmula leucocitaria manual), PCR (turbidimetría, Turbitimer®, Dade Behring), hemocul-tivos automatizados (BacT/Alert®, BioMérieux), detección antigénica por IFI mediante anticuerpos mono-clonales para VRS (A+B: 18B2), ADV (anti-adenovirus de ratón MAB 805, Chemicon Int®), virus influenza A (MAB 8251, Chemicon Int® ), virus influenza B (MAB 8661, Chemicon Int®), virus parainfluenza 1 a 3 (MAB 819, Chemicon Int®) e IgM para Mycoplasma pneu-moniae (mediante IFI, empleando kit IgM Antibody Test System de Zeus Scientific, Inc); se consideró positivo un título de IgM para M. pneumoniae 1:16 o mayor. Además, se registró la evolución clínica en cada caso.
Basado en la clasificación de PRa de Swischuk8,9, se estandarizaron seis PRa: viral (Figura 1), bacteriano(Figura 2), mixto (Figura 3), atípico (Figura 4), ADV (Figura 5) y normal (Figura 6), cuyos criterios descriptivos se detallan en la Tabla 1, para luego analizarlos en tres etapas, en la que participaron nueve neumólogos infantiles. Las dos primeras etapas se realizaron de manera individual y ciega: en la etapa 1se estimó el PRa sólo con la RT y edad; en la etapa 2 se agregó historia clínica y examen físico; y finalmente la etapa 3 se realizó de manera colectiva e incluyó, además, exámenes de laboratorio y evolución clínica de cada paciente. Los resultados de esta última etapa fueron generados a partir de un consenso de grupo de los participantes y fue considerado como estándar de referencia (ER) para efectos de este estudio.
Figura 1. Patrón radiológico viral: bilateral, simétrico, ntersticial e hiperinsuflación. Figura 2. Patrón radiológico bacteriano: unilateral, asimétrico, consolidación periférica, relleno alveolar.
Introducción
Pese a los avances en medicina, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) continúan siendo un importante problema en salud pública. En el mundo mueren 1,9 millones de niños por año, especialmente, por neumonía adquirida en la comunidad (NAC)1. En nuestro país, la NAC es una de las principales causas de consulta y hospitalización en la edad pediátrica, además de continuar siendo la primera causa de mortalidad infantil tardía2.
El aporte de la radiografía de tórax (RT) para el diagnóstico etiológico de NAC ha sido cuestionado, algunos estudios demuestran que la RT en NAC de manejo ambulatorio no generaría aporte alguno3,4; situación controvertida en la práctica pediátrica diaria al considerar las posibles complicaciones evolutivas para el paciente y las presiones legales a las cuales los médicos se ven envueltos.
Recientemente, se desarrolló y validó un puntaje predictor de etiología de NAC en niños hospitalizados; la RT fue la variable más determinante, incluso por sí sola fue capaz de determinar la etiología5; sin embargo, los estudios sobre etiología de NAC y RT se limitan a determinar diferencias entre causas bacterianas y virales5,6, pese a que es planteable incorporar otros patrones radiológicos (PRa): mixto (viral + bacteriano), atípico y adenovirus (ADV)7,8.
El objetivo de este estudio es examinar la utilidad de seis PRa, usados en forma aislada o asociados a elementos clínicos, para sospechar la etiología de NAC en niños hospitalizados.
Pacientes y Método
Se diseñó un estudio prospectivo, de carácter no intervencional, en 80 pacientes pediátricos con RT sugerentes de NAC, enrolados en forma sistemática y que fueran internados en el Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés de Santiago, Chile, entre los meses de septiembre 2005 y agosto de 2006. Se definió RT sugerente de neumonía como aquella RT con presencia de infiltrado y/o consolidación, difusa o localizada (parte de un lóbulo pulmonar, lóbulo o lóbulos pulmonares completos); asociado o no a broncograma aéreo, atelectasias o efusión pleural7. Se utilizó para el análisis la RT solicitada al ingreso del paciente por su médico tratante.
Se excluyeron pacientes con sintomatología respiratoria mayor a 10 días, que requirieran de manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos y aquellos portadores de enfermedades crónicas pulmonares y extra-pulmonares previas.
En el momento del diagnóstico de la NAC, de cada caso se obtuvo las RT (proyección antero-posterior), datos clínicos (historia clínica y examen físico) y exámenes de laboratorio generales: hemograma completo (automatizado, con fórmula leucocitaria manual), PCR (turbidimetría, Turbitimer®, Dade Behring), hemocul-tivos automatizados (BacT/Alert®, BioMérieux), detección antigénica por IFI mediante anticuerpos mono-clonales para VRS (A+B: 18B2), ADV (anti-adenovirus de ratón MAB 805, Chemicon Int®), virus influenza A (MAB 8251, Chemicon Int® ), virus influenza B (MAB 8661, Chemicon Int®), virus parainfluenza 1 a 3 (MAB 819, Chemicon Int®) e IgM para Mycoplasma pneu-moniae (mediante IFI, empleando kit IgM Antibody Test System de Zeus Scientific, Inc); se consideró positivo un título de IgM para M. pneumoniae 1:16 o mayor. Además, se registró la evolución clínica en cada caso.
Basado en la clasificación de PRa de Swischuk8,9, se estandarizaron seis PRa: viral (Figura 1), bacteriano(Figura 2), mixto (Figura 3), atípico (Figura 4), ADV (Figura 5) y normal (Figura 6), cuyos criterios descriptivos se detallan en la Tabla 1, para luego analizarlos en tres etapas, en la que participaron nueve neumólogos infantiles. Las dos primeras etapas se realizaron de manera individual y ciega: en la etapa 1se estimó el PRa sólo con la RT y edad; en la etapa 2 se agregó historia clínica y examen físico; y finalmente la etapa 3 se realizó de manera colectiva e incluyó, además, exámenes de laboratorio y evolución clínica de cada paciente. Los resultados de esta última etapa fueron generados a partir de un consenso de grupo de los participantes y fue considerado como estándar de referencia (ER) para efectos de este estudio.
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| Figura 1. Patrón radiológico viral: bilateral, simétrico, ntersticial e hiperinsuflación. | Figura 2. Patrón radiológico bacteriano: unilateral, asimétrico, consolidación periférica, relleno alveolar. |
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| Figura 3. Patrón radiológico mixto: patrón viral + bacteriano. | Figura 4. Patrón radiológico atípico: asimétrico, consolidación no homogénea, alveolo ¡ntersticial. |
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| Figura 5. Patrón radiológico de adenovirus: bilateral, asimétrico, consolidante, relleno alveolar e intersticial. | Figura 6. Patrón radiológico normal. |
Resultados
La mediana de edad de los 80 pacientes fue de ocho meses (rango: 1 mes - 10 años) siendo 53%> de sexo femenino. El agente etiológico fue identificado en 50% de los casos. La Labia 2 muestra resultados de los exámenes de laboratorio general y pesquisa etiológica en los pacientes estudiados. Según el ER las etiologías fueron: viral 63%>, bacteriana 13%, mixta 16%>, atípica 5%, ADV 3%, normal 1%. Al evaluar las 80 RL (con o sin asociación de elementos clínicos), los nueve neumólogos pediatras realizaron un total de 720 evaluaciones en cada etapa individual. Cambiaron su decisión sobre el PRa, de la etapa 1 a la 2, en 24%> de las evaluaciones (rango: 9 - 34%). La etapa 1 mostró 64% (457) de acierto o rendimiento vs 11% (553) en la etapa 2. La Labia 3 muestra el número de evaluaciones, rendimiento en números absolutos y porcentual en la etapa 1 y etapa 2 según PRa. El rendimiento del patrón viral y bacteriano fue de 66 y 82%>, respectivamente; éste aumentó a 82 y 90%> al incorporar elementos clínicos. El cambio en el rendimiento de la etapa 1 a la 2 fue significativo en el PRa viral (p < 0,001) y bacteriano (p < 0,05). En el resto de los PR no se demostró diferencias significativas entre estas etapas.
Discusión
Nuestro estudio demuestra que el empleo de los PRa de Swischuk modificados, en pacientes pediátricos hospitalizados por NAC, brinda un elevado rendimiento en la aproximación etiológica: 66 y 82% para etiologías virales y bacterianas, respectivamente. Al agregar elementos clínicos, es decir la historia y datos del examen físico, a estos PRa, el rendimiento aumentó significativamente en 17% para el caso de virus y 8% para el caso de NAC bacterianas. Se destaca el alto rendimiento (90%) en NAC de etiología bacteriana, pudiéndose plantear el uso del PRa bacteriano asociado a datos clínicos, como elementos confiables para determinar o no, el uso de antimicrobianos en niños con NAC. El problema radica en la etiología mixta que ha sido demostrada cada vez en forma más frecuente al utilizar métodos de estudio más sofisticados10; en nuestra evaluación, el rendimiento fue 56%> al analizar sólo la RT y aumentó en 4%> al agregar elementos clínicos.
La NAC causada por M. pneumoniae puede presentarse con diferentes características radiológicas. Algunos autores describen el patrón retículo-nodular preponderante11,12; nuestros datos son insuficientes para demostrar la utilidad de los PRa planteados por la cantidad escasa de casos con esta etiología demostrada. Situación similar ocurre con el patrón planteado para ADV. Los estudios sobre diagnóstico etiológico en NAC muestran una determinación de causas variable (42 a 94%> de los casos), dependiendo de las técnicas empleadas13,15. Nosotros identificamos el 50% > de los agentes causales.
Uno de los valores de este estudio es haber utilizado recursos simples como semiología, radiología y laboratorio básico para estimar el ER mediante un consenso de sub-especialistas.
Los pacientes enrolados eran, en su mayoría lactantes, y por tanto hospitalizados, lo que influyó en que la mayoría de los casos tuvieran una neumonía de probable etiología viral.
Se utilizó sólo RT antero-posteriores, está demostrado que la RT lateral no aumenta el rendimiento del diagnóstico de NAC y su utilización aumenta el costo y la radiación ambiental16,17. Agregamos en las etapas individuales (etapa 1 y 2) la edad, pues es un elemento importante en la práctica clínica y es orientadora a la etiología18,19. Cabe destacar que la metodología empleada permitió un acuerdo y estandarización de criterios radiológicos dentro de la Unidad de Neumología de nuestro hospital, permitiendo que cada médico participante conociera su rendimiento y errores específicos. Además, llevó a un interesante intercambio de opiniones (etapa 3) de gran utilidad tanto para los médicos participantes, como para médicos en formación. Actualmente, se está aplicando este estudio en radiólogos, pediatras, médicos de familia y médicos generales para evaluar su utilidad en distintos niveles de atención de salud.
En conclusión, la utilización de los PRa de Swischuk modificados en pacientes pediátricos hospitalizados con NAC, asociados al uso de elementos clínicos, permite lograr un elevado rendimiento para la aproximación etiológica al ser interpretados por pediatras neumólogos. Estos datos podrían ser incorporados para determinar decisiones en el manejo de estos menores.
Palabras clave: neumonia adquirida en la comunidad, radiografía de tórax, etiología, niños.
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Aplicabilidad clínica del indice en paciente con neumonia adquirida en la comunidad.
RESUMEN
Se efectuó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo de 94 pacientes con neumonías extrahospitalarias -- seleccionados por muestreo probabilístico de tipo sistemático --, ingresados en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba durante el 2011, con vistas a evaluar la aplicabilidad clínica del índice de Fine. En la serie las categorías 3 y 4 (de riesgo elevado) representaron los mayores porcentajes en cuanto a la estadía hospitalaria por más de 10 días (50,0 %), la posibilidad de traslados a la Unidad de Cuidados Intensivos (28,0 %) y la mortalidad hospitalaria (13,0 %); de igual manera, los factores de riesgo y las alteraciones clínicas más frecuentes fueron: edad de 70 años y más, antecedentes de accidente cerebrovascular, cardiopatía o enfermedad pulmonar obstructiva crónica; alteración del estado mental y frecuencia cardíaca mayor de 125 latidos por minuto al ingresar. El índice de Fine no fue útil para valorar el uso de antimicrobianos (únicos o combinados) o definir quiénes debían cumplir el tratamiento de forma ambulatoria o en la institución sanitaria; no obstante, posee utilidad en el control clínico de pacientes incluidos en las categorías de alto riesgo, aunque no sustituye a la evaluación clínica en la toma de decisiones médicas.
Palabras clave: neumonía extrahospitalaria, índice de Fine, atención secundaria de salud.
La reiteración de la temática de las neumopatías inflamatorias agudas (NIA) en la bibliografía médica, no hace más que confirmar que todavía constituyen la quinta o sexta causa de muerte general, en países desarrollados, y la primera de los procesos infecciosos, con una incidencia anual de 5-7 afectados por cada 1 000 adultos.1
En los Estado Unidos, de 2 a 3 personas adquieren neumonía en el año, y de ellas, 10 % fallece, pero si se trata de ancianos o pacientes hospitalizados, el riesgo de morir se eleva a 30 y 24 %, respectivamente. Por su parte, la manifestación epidemiológica de estas afecciones en Cuba es equivalente a la de naciones del primer mundo.
Según los registros del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, las neumopatías conforman la primera causa de ingresos en el Servicio de Medicina Interna, con mayor frecuencia de las neumonías extrahospitalarias (más de 60 %); en estas últimas se ha centrado el motivo de este estudio (Departamento de Estadísticas del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany", Santiago de Cuba, 2010).
De hecho, los factores que influyen en la complejidad clínica de las neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NAC) son numerosos, a saber: tipo y características del germen, edad, sexo y estado inmunológico del huésped; zona geográfica e, incluso, época del año. Por mucho que se haya pretendido avanzar, el tratamiento de las neumopatías inflamatorias extrahospitalarias continúa siendo empírico.2
A lo anterior se adiciona otro factor que otorga un "carácter novedoso" a las NAC en la contemporaneidad: el incremento epidémico de la comorbilidad en los grupos poblacionales susceptibles a padecerlas. El resultado final de la colonización del parénquima respiratorio por un agente patógeno determinado, depende, en última instancia, del estado inmunológico del huésped; el cual, a su vez, se encuentra influenciado por una amplia y entramada red de factores, que van desde la edad, la existencia de enfermedades debilitantes coexistentes o no, hasta las condiciones higiénico-sanitarias y sociales del afectado.3
Considerando esta variedad de elementos, la New England Journal of Medicine propuso, en el año 1997, un índice de riesgo de las NAC, conocido como el índice de Fine,4 también denominado índice de gravedad de la neumonía (IGN), que fue posteriormente adaptado, en el 2007, por el Community Acquired Pneumonia Group (publicación No. 97- RO 31), bajo el nombre de estratificación del riesgo en la neumonía adquirida en la comunidad.5
Siguiendo un sistema de puntuación otorgado a diferentes variables clínicas y de laboratorio, con dicho índice se pretende proveer al médico clínico de una herramienta eficaz para evaluar y tratar al paciente que padezca una NAC; así como proponer probabilidades de pronóstico, y sugerencias en cuanto a la atención ambulatoria o institucional de los pacientes.
Existe otro fenómeno interesante, consistente en la introducción del teorema de Bayes, que se ha convertido en un paradigma de los tiempos modernos, para el análisis probabilístico de temas tan complejos y dinámicos, como la toma de decisiones clínicas. Hay quienes consideran que la "automatización" del pensamiento médico no demorará en llegar.6
Al respecto, los índices de pronóstico, las estratificaciones de riesgo y las razones de verosimilitud, invaden, casi de manera inexorable, la bibliografía biomédica. Sus defensores son cada vez más numerosos. Ahora bien, ¿podría un sistema de puntuación sustituir al análisis, la experiencia e, incluso, a la intuición del médico, que es el principal ejecutor de las decisiones clínicas? ¿Cómo afecta la estandarización de los parámetros sobre el resultado final del propósito supremo de la medicina: la vida del paciente? El dilema es sencillamente desafiante.
En otro orden de ideas, aparte del paradigmático índice de Fine, son numerosos los índices creados a partir de las probabilidades de pronóstico;7, 8 sin embargo, cabe preguntarse cuán eficaz resulta la aplicación del índice de riesgo en las NAC, y cuánto influyen la escala numérica o el razonamiento clínico al decidir sobre la necesidad de la hospitalización y el tratamiento empírico más adecuado, o al avizorar la futura evolución de un determinado paciente con neumonía extrahospitalaria.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo de 94 pacientes con neumonías extrahospitalarias -- seleccionados por muestreo probabilístico, de tipo sistemático, de un universo de 280 afectados --, que estuvieron ingresados en el Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, durante el año 2011. Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta el cuadro clínico, el resultado del leucograma y el informe radiográfico de un infiltrado inflamatorio.A los integrantes de la muestra se les aplicó el índice de Fine modificado. Los puntos fueron asignados según el número de años.
Edad
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Puntos
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- Pertenencia a hogar de ancianos
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10
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- Antecedentes de cáncer
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30
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- Antecedentes de cardiopatía
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10
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| - Antecedentes de homeopatía crónica |
10
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| - Antecedentes de enfermedad cerebro-vascular |
10
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- Antecedentes de nefropatía
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10
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- Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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20
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- Alteración del estado mental
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20
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- Frecuencia respiratoria mayor de 30
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10
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- Presión arterial sistólica menor de 90 mm de Hg
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20
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- Temperatura igual o mayor de 40 °C, o menor o igual de 35 °C
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15
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- Frecuencia cardiaca mayor de 25
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10
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- Derrame pleural
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10
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El estado mental del paciente se consideró alterado, cuando se presentó cualquier perturbación, tanto del estado de vigilia (excitación, agitación, obnubilación, estupor o coma), como del contenido de conciencia (enfermedad psiquiátrica, desorientación, demencias y afasias).
Con el propósito de evaluar la utilidad clínica del índice de Fine, no se incluyeron las variables humorales como glucemia, creatinina, sodio y potasio séricos, entre otras; puesto que no fueron realizadas de manera sistemática a todos los pacientes, los cuales son evaluados clínicamente. Tampoco se varió la escala de puntuación general del IGN.
Los pacientes fueron clasificados de la siguiente forma: - Categoría 1: menos e igual a 70 puntos (menos de 1 % de riesgo de fallecer) - Categoría 2: de 71 a 90 puntos (de 1 a 5 % de riesgo) - Categoría 3: de 91 a 130 puntos (de 5 a 15 %) - Categoría 4: más de 130 puntos (más de 15 %)
Mediante el índice de Fine se establecen sugerencias sobre el pronóstico y tratamiento de acuerdo con las categorías anteriores; por tanto, se recomendó el tratamiento ambulatorio para los pacientes incluidos en las categorías 1 y 2, mientras que fue aconsejable el internamiento de aquellos incluidos en la tercera y cuarta categorías.
Durante la exposición de los resultados, así como el análisis y la discusión de estos, se empleó indistintamente el término categoría, o el rango de puntuación al que correspondían, como recurso que permitiese una mejor comprensión y memorización de las escalas numéricas. Una vez conformadas las categorías, se evaluó su manifestación respecto a la estadía hospitalaria (menor y mayor de 10 días), la necesidad de traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), los fallecidos, el uso combinado de antimicrobianos y el criterio de ingreso o tratamiento ambulatorio. Además, se describieron aquellos factores cuya influencia en la puntuación fue preponderante.
Los datos fueron extraídos de las historias clínicas, y en el análisis estadístico se utilizaron, como medidas de resumen, las frecuencias absoluta y relativa para variables cualitativas, y la media para las cuantitativas.
RESULTADOS
Más de 50 % de los pacientes permaneció hospitalizado por un periodo mayor de 10 días; de estos, casi 70 % pertenecía a la tercera categoría. Del total de afectados, 27 fueron trasladados a la UCI luego del ingreso, para 28,7 %. Hubo más de 70,0 % en la tercera categoría, seguido de 22,2 % perteneciente a la cuarta y 7,4 % incluido en la primera. Fallecieron 13 pacientes (13,8 %) y la totalidad de las muertes correspondieron a la tercera y cuarta categorías, con 53,8 y 46,2 %, respectivamente (figura 1).
En relación con la edad (tabla 1), el mayor porcentaje de pacientes (31,9) pertenecía al grupo etario de 71-80 años, de los cuales, 70,0 % correspondió a la categoría 3, en la que también se incluyó 68,4 % de los afectados con edad superior a los 80 años; de este último grupo etario, 26,3 % estuvo en la categoría 4.
Se observó alteración del estado mental en 40,4 % de la totalidad de la serie. Nuevamente la categoría 3 comprendió la mayoría de los pacientes, con 71,1 %. Asimismo, 37 afectados tuvieron antecedentes de cardiopatías, con 27,0 % ubicados en la categoría 2 y más de 50,0 %, en la 3. De los pacientes con referencias de enfermedad cerebrovascular (ECV), 79,2 % perteneció a la clase 3, en tanto, 20,8 % restante, a la 4 (figura 2). De igual modo, 81,8 % de los que padecían enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fueron reunidos en la tercera categoría, y más 10,0 %, en la cuarta. En 21 pacientes se registró una frecuencia cardíaca (FC) mayor de 125 latidos por minuto al ser ingresados, y de ellos, casi 80,0 % perteneció a la tercera y cuarta categorías; el resto (14,3 %) estuvo en la primera.
Al relacionar las 4 categorías con el uso de antimicrobianos únicos o combinados (tabla 2), se obtuvo que el tratamiento combinado fuera empleado en 75,5 % de la totalidad. La primera categoría incluyó 14,1 %, la segunda, 16,9 %; la tercera, 56,3 % y la cuarta, 12,7 %. Más de 50,0 % de los pacientes que recibieron antimicrobianos únicos correspondieron a la categoría 1.
Para recomendar el tratamiento (ambulatorio u hospitalario), se tuvieron en cuenta las puntuaciones de las 4 categorías (tabla 3); de modo que ingresaron todos los pacientes con NAC que correspondían a las categorías 3 y 4, o sea, con criterio de admisión hospitalaria, aunque también fueron hospitalizados todos los que tenían indicación de tratamiento ambulatorio, de los cuales, 59,0 % pertenecía al primer rango.
DISCUSIÓN
En la casuística se evidenció que la asociación de factores como la edad avanzada, los antecedentes de cardiopatías, enfermedad cerebrovascular y EPOC, así como la alteración del estado mental y una frecuencia cardíaca superior a los 125 latidos por minuto, contribuyen de manera directamente proporcional a prolongar la estancia hospitalaria y aumentar la probabilidad de complicaciones, que condujeron al traslado a la UCI e incrementaron el riesgo de muerte. No fue casual que la conjugación de dichos factores tuviese una mayor prevalencia en las categorías 3 y 4, además de consecuencias, casi esperadas.
La edad avanzada se indica como factor de riesgo independiente, tal como se expuso en el presente estudio, cuyos resultados mostraron que la mayoría de pacientes con más de 70 años de edad quedó ubicada en la tercera y cuarta categorías, con un amplio margen de diferencia. Cabe agregar que el envejecimiento no solo inmunodeprime, sino también aumenta, por sí solo, las probabilidades de comorbilidad. Esta aseveración no es incierta, pues Saldías Peñafiel et al9 consideraron que la edad mayor de 83 años es un factor de riesgo aislado en afectados por neumonía extrahospitalaria, mientras que en otros artículos10,11 sobre el tema se señala que la edad comienza a ser factor de riesgo a los 65 años. En adición, Cabré et al12 refieren en su estudio, una mortalidad de 11,9 % en los integrantes del grupo etario de 65-83 años, y mayor de 20 % en los que superan los 84 años, además añadió: "la edad modifica la alteración del estado mental, la taquicardia y la demencia".
Con referencia a lo anterior, la unión de varios factores como el antecedente de ECV, las cardiopatías, las EPOC, la alteración del estado mental y la taquicardia, demostró ser definitiva al evaluar el resultado final de los pacientes con NAC, sin que fuese posible desligar la participación sinérgica de estos, y desvalorizar la eficacia del índice de Fine. Nuevamente Saldías et al10 resaltan la asociación de la enfermedad neurológica y la alteración del estado mental; de la misma manera lo hacen otros autores.11,12
Por el contrario, en el estudio multicéntrico del español Álvaro Sánchez et al,13 las variables que definieron un mal pronóstico fueron el fallo multiorgánico y una puntuación del índice de APACHE mayor de 15 al ingresar; mientras que para el Grupo Argentino de Estudio de las NAC,14 el embarazo, el antecedente de EPOC y la procedencia de casas para ancianos, constituyeron los factores fundamentalmente relacionados con una evolución tórpida de la afección.
Gonzalo Valvidia,15 por su parte, considera que la hospitalización representa, de por sí, un mayor riesgo de muerte; y Pere Llorens et al16 propusieron definir como pacientes con neumonía extrahospitalaria de alto riesgo a los ancianos, quienes presentan mayor grado de comorbilidad, y a las personas con deterioro funcional, sin necesidad de que se empleen escalas de puntuación. Al respecto, Saldías et al17 modifican su punto de vista inicial sobre el índice de Fine, y aseguran que se debe valorar, ante todo, la edad mayor de 65 años, la presencia de comorbilidad y la perturbación de las constantes vitales, pues según expresaran: "los modelos de pronóstico no son infalibles".
De hecho, solo la obligación de individualizar y evaluar clínicamente al paciente precisa por qué 7,4 % de los ingresos en la UCI correspondieran a la primera categoría en esta serie -- grupo en el que se recomienda el tratamiento ambulatorio, según el IGN --.Niederman et al,18 refieren que no es suficiente la validación numérica al tomar decisiones en cuanto a los pacientes con NAC, y recomiendan que debe indicarse el tratamiento ambulatorio en los pacientes ubicados en las categorías 1 y 2, solo después que hayan sido evaluados en un Servicio de Urgencias, por lo menos durante 24 horas.
El presente trabajo mostró una mortalidad global muy similar a la notificada por otros autores,9,17 aunque en los artículos consultados, tal porcentaje se evidenció durante los 30 días de seguimiento a los egresados vivos, con un promedio de mortalidad hospitalaria que fluctuó de 8 a 10 %. Sin embargo, los resultados de los colombianos Rosso y Perafán19 coincidieron con los de esta serie; para ellos la mortalidad de los afectados incluidos en las categorías 2, 3, y 4, estuvo muy por encima de lo pronosticado a través del IGN y, por tanto, este no predecía adecuadamente el riesgo de morir.
Coincidentemente, según la clasificación de Niederman et al,1 las categorías 3 y 4 quedan comprendidas en el grupo III B, el cual tiene normalizado el uso combinado de antibióticos, debido al elevado riesgo de que estos pacientes padezcan infecciones respiratorias por estafilococos productores de betalactamasas, gérmenes enteropáticos y Pseudomona aeruginosa. No obstante, dicha modalidad terapéutica fue empleada en algunos afectados de la categoría 1, que se acerca al grupo II de la clasificación antes citada, y en los que se recomienda, incluso, tratamiento con macrólidos orales y, cuando más, con una fluoroquinolona. Las explicaciones sobre este fenómeno son variadas; así por ejemplo, hubo antecedentes de EPOC en un porcentaje de estos pacientes (en quienes se ha recomendado el uso sinérgico de 2 antibióticos), y se requirió trasladar a 2 de ellos a la UCI, lo cual muestra una gravedad poco usual de la neumonía extrahospitalaria.
Ante la situación planteada, todavía queda margen para otro razonamiento: la decisión mecánica por parte de algunos facultativos de administrar antimicrobianos de amplio espectro a pacientes que realmente no los necesitan. Desafortunadamente, este suceso se reitera en la bibliografía sobre el tema.9-12,20
Según las recomendaciones establecidas en el índice de pronóstico para las NAC, aquellos afectados que reúnan menos de 70 puntos, y los que acumulen de 71 a 90, pueden cumplir el tratamiento de manera ambulatoria. En la casuística, no solo se hospitalizó a todos los que presentaban neumonías, sino también se incluyó la mayoría en la categoría 1.
Se observa claramente que el juicio clínico, y no una escala de puntuación, es el que define, en última instancia, la toma de decisiones. Las razones para ingresar a estas personas suelen ser diversas: gravedad del proceso infeccioso, que puede incluso intuirse por la intensidad de la respuesta biológica (leucocitosis intensa, distribución de las lesiones en la radiografía de tórax, presencia de derrame pleural, entre otros), y valoración de los pacientes cuyas características psicológicas, familiares y sociales, no propicien un cumplimiento óptimo del tratamiento ambulatorio.
Cabe agregar otras causas, a veces difíciles de comprender, pero patentes, como es el caso de aquellos afectados que han comenzado una terapia adecuada, con mejoría clínica inicial, y acuden a los cuerpos de guardia de hospitales porque consideran que algunos síntomas persisten (tos seca, una que otra febrícula, un dolor torácico que no ha desaparecido del todo…) y ello evidencia que su recuperación "no va del todo bien"; de manera que los facultativos, presionados por la "convicción invariable" del afectado y sus familiares, optan por el ingreso para solucionar el problema.
Carratalá21 asegura: "los médicos no utilizan criterios uniformes de ingreso, y tienden a subestimar unas veces, y a sobrestimar otras, el riesgo de muerte". Por su parte, Llorens Soriano et al16 obtuvieron más de 60 % de ingresos en pacientes considerados como de bajo riesgo, y Santos de Unamuno et al22 subrayan que 63,6 % de los afectados por NAC ingresa cuando acude a un hospital, con una marcada diferencia de quienes son evaluados inicialmente en la atención primaria (solo 10 %). Un estudio similar23 exhibe que 4 % de los pacientes pertenecientes a la categoría 1 reingresó luego de su validación inicial y la decisión de indicar un tratamiento ambulatorio; mientras que otros autores24 refieren que la aplicación del IGN propició un descenso significativo de los ingresos hospitalarios de 58 a 53 %, aunque los reingresos aumentaron de 0 a 9 %.
Una segunda investigación de Saldías et al,24 basada en un diseño del índice de pronóstico clínico, demostró diferencias sustanciales respecto a la estadía, los reingresos y la mortalidad, en comparación con el índice de Fine. Asimismo, el español Goenaga25 advierte sobre la enorme complejidad de los factores que intervienen al tomar decisiones relacionadas con personas afectadas por NAC.
A lo largo de los planteamientos hechos y antes de dar por concluido, los autores de este trabajo desean citar 2 ejemplos para ilustrar cuánto influye el carácter individual del paciente, como ser biopsicosocial, en su respuesta al tratamiento; primeramente, una paciente de 78 años de edad, con antecedentes de cardiopatía isquémica, ECV, EPOC y alteración del estado mental (puntuación de 138); fue trasladada a la UCI y tuvo una estadía de 26 días; el segundo ejemplo es un paciente de 51 años, hepatópata, con antecedentes de EPOC y alteración del estado mental, presión arterial sistólica menor de 90 mm de Hg y derrame pleural asociado (puntuación de 141), quien fue ingresado en la UCI y tuvo estadía hospitalaria de 26 días. Ambos pacientes egresaron vivos y, más que excepciones de la regla, constituyen una muestra fehaciente de la variabilidad individual de cada ser humano, y de la no menos cambiable, dinámica y fascinante práctica clínica.
Para finalizar el índice de Fine resultó útil en la evaluación médica de los pacientes con neumopatías inflamatorias en las categorías de riesgo elevado (3 y 4); sin embargo, en cuanto a las de bajo riesgo (1 y 2), la aplicación de dicho índice debe complementar y nunca sustituir al juicio clínico.
Referencias Bibliográficas
Perez, A. (2013).
Aplicabilidad clinica del indice de fine en paciente con neumonia adquirida en
la comunidad . Medisa , 7.URL disponible en: htg/php/reference.php?pid=S0716-10182009000500007&caller=www.scielo.cl&lang=estp://www.scielo.cl/scieloOr
Potin, M. (2009).
Caracteristica clinica de las enfermedades respiratoria causada por mycoplasma
pneumoniae en niños hospitalizados . Revista chilena de infectologia ,
343_349.URL disponible en: http://www.scielo.cl/scieloOrg/php/reference.php?pid=S0716-10182009000500007&caller=www.scielo.cl&lang=es00003
OMS .(2012).neumonía URL disponible en:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/
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